Die Abrechnung von Verbandmaterial über die private Krankenversicherung (PKV) wirft regelmäßig Fragen auf – insbesondere dann, wenn auf der ärztlichen Verordnung keine Pharmazentralnummer (PZN) angegeben ist. Grundsätzlich ist eine Abrechnung auch ohne PZN möglich, sie ist jedoch mit erhöhtem Prüf- und Ablehnungsrisiko verbunden.

Verbandmittel: Medizinprodukte, keine Arzneimittel

Verbandmaterialien zählen rechtlich zu den Medizinprodukten und nicht zu den Arzneimitteln. Daraus ergeben sich wesentliche Unterschiede:

• kein Aut-idem-Prinzip
• keine Substitution durch Apotheke oder Leistungserbringer
• keine Arzneimittelrabattverträge
• produktbezogene Verordnung erforderlich

Das konkret verordnete Produkt muss abgegeben werden; ein Austausch gegen ein günstigeres oder alternatives Produkt ist nicht zulässig.

Abrechnung von Verbandmaterial in der PKV

In der PKV erfolgt die Abrechnung grundsätzlich im Kostenerstattungsprinzip. Das bedeutet:

• der Patient zahlt zunächst selbst
• die Rechnung wird anschließend bei der PKV eingereicht
• die PKV prüft medizinische Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Tarifgrundlage

Eine PZN ist rechtlich nicht zwingend vorgeschrieben, jedoch aus abrechnungstechnischer Sicht dringend zu empfehlen.

Abrechnung ohne PZN – mögliche Probleme

Fehlt die PZN, kann es zu folgenden Situationen kommen:

• Rückfragen zur genauen Produktidentifikation
• Anforderung einer ärztlichen Nachverordnung
• verzögerte Erstattung
• vorübergehende oder endgültige Ablehnung der Kostenübernahme

Besonders bei höherpreisigen oder spezialisierten Verbandmitteln fordert die PKV häufig eine eindeutig produktbezogene Verordnung oder eine vorherige Kostenübernahmezusage.

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung liegt bei der PKV selbst.

Die Apotheke oder der Versorger nimmt keine inhaltliche Wirtschaftlichkeitsprüfung für die PKV vor. Entscheidend ist:

• medizinische Begründung
• tarifliche Leistungszusage
• angemessenes Preis-Leistungs-Verhältnis

Zuzahlung bei PKV-Versicherten

Auch PKV-Versicherte leisten häufig eine Zuzahlung. Üblich sind:

• mindestens 5 Euro
• maximal 10 Euro

Die genaue Regelung ist abhängig vom individuellen Tarif.

Trennung von Verband- und Hilfsmitteln

Verbandmittel und Hilfsmittel (z. B. Katheter, Urinbeutel) sollten nicht gemeinsam auf einem Rezept verordnet werden. Unterschiedliche Abrechnungslogiken führen sonst regelmäßig zu Problemen.

Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Gesetzliche Krankenversicherung

• direkte Abrechnung zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse
• PZN praktisch zwingend erforderlich
• Produkte müssen im Verbandmittel- oder Hilfsmittelverzeichnis gelistet sein
• enge vertragliche und wirtschaftliche Vorgaben
• Patient zahlt nur die gesetzliche Zuzahlung

Private Krankenversicherung

• Kostenerstattungsprinzip
• mehr Flexibilität bei Produkten
• höhere Eigenverantwortung des Patienten
• Erstattung abhängig von Tarif, medizinischer Begründung und Dokumentation

Fazit

Die PKV kann Verbandmaterial auch ohne PZN erstatten. In der Praxis erhöht eine fehlende PZN jedoch deutlich das Risiko von Rückfragen, Verzögerungen oder Ablehnungen.

Empfohlen wird daher stets:

• eindeutige, produktbezogene Verordnung
• möglichst mit PZN
• getrennte Rezepte für Verband- und Hilfsmittel

Dies sorgt für eine reibungslose Abrechnung und eine zügige Kostenerstattung.